Especiales – medipielsa

Formulario de inscripción - directorio especialistas Medipiel

Los campos marcados con doble asterisco (**) son para uso interno y no serán publicados.

Datos consultorio

Ciudad

Teléfono

Email (Servicio al cliente)

Dirección

Página Web (Opcional)

Datos de asistente (opcional)

Nombre completo **

Teléfono (Ext) **

E-mail **

Datos médico(a)

Nombre Completo

Cédula de Ciudadania **

Email **

Celular **

Fecha de Cumpleaños DD/MM/AAAA

Registro médico **

Especialidad

Subespecialidad

Autorización e interes

Afirmo que deseo ser parte del directorio de médicos Medipiel y autorizo a que mi nombre, especialidades, subespecialidades y datos del consultorio sean publicados en www.medipiel.com.co, con acceso desde redes sociales, tiendas físicas y call center para referirme pacientes.

Eventualmente deseo acompañar a Medipiel en la generación de contenido para redes sociales.

Eventualmente deseo acompañar a Medipiel en la generación de contenido para el blog www.medipiel.com.co

Deseo recibir información sobre promociones de Medipiel para compartir el beneficio con los pacientes.

Acepto Politica de uso de datos, terminos y condiciones.